EL GALENO

Una mujer de 75 años viene a consulta del médico de familia porque le ha salido un “grano en la zona de la frente”, que ha ido creciendo y que al rascarse le ha sangrado. Lleva varios días y su hija le ha recomendado que fuera al médico porque había sangrado e iba creciendo. En la exploración física el médico observa una tumoración pequeña en región frontal, de superficie friable y con sangrado reciente, pero al examinarla más detenidamente... ¡si parece que se mueve y que tiene patas! Efectivamente, se trata de una garrapata que está adherida en esa zona. Se procede a la extracción de la garrapata mediante unas pinzas. Garrapata extraída  de la frente Foto José A Cortés Según la Guía de  actuación  ante picadura de garrapata  (1) elaborada por varias sociedades científicas españolas y por el Ministerio de Sanidad , si la garrapata está anclada a la piel se la extraerá cuidadosamente con pinzas con borde romo y se desinfectara con povid...

V engo por una intoxicacion por monóxido de carbono Hoy acude al Centro de Salud una paciente de 50 años con informe de los servicios de urgencias municipales por posible intoxicación por monóxido de carbono, corroborado por los bomberos que han acudido a su centro de trabajo, y que ha afectado a otros trabajadores, parece que por un calentador en mal estado. Dichos servicios le advirtieron que en caso de encontrarse mal acudiera a urgencias. La paciente refiere sensación de mareo y tos. En la exploración física se observa una auscultación cardiopulmonar normal, tensión arterial de 130/70 y pulsioximetria con una saturación de oxígeno de 96%. ¿Qué debe hacer el médico de familia en este caso? El monóxido de carbono actúa rápidamente por vía respiratoria uniéndose a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor por la hemoglobina que el oxígeno. Por ello disminuye la hemoglobina que lleva oxígeno produciendo hipoxemia. También tiene un efecto tóxico directo.  ...

Se presenta el caso de un paciente que acude a su médico de familia porque desde hace unas semanas le han salido unas manchas marrones en la espalda, que no le causan mayor problema, pero está preocupado porque le producen cierto picor y además han ido aumentando con el paso de los días. Máculas marrones en la espalda. Foto José A Cortes Como en El Centro de Salud disponemos de Lámpara de Wood se realiza la exploración con este aparato observándose una fluorescencia en las lesiones. Las lesiones anteriores vistas con Lámpara de Wood. Confirma el diagnóstico de pitiriasis versicolor. Foto José A Cortés Se trata de máculas marronosas con leve descamación en región del tronco, en la espalda y hombros, que al rascar presentan el signo de la uñada (descamación) y que con la lámpara de Wood presentan una fluorescencia amarilloverdosa como la de la imagen.  Se trata por tanto de una pitiriasis versicolor.  La pitiriasis versicolor es una infección fúngica ...

La bursitis del codo o bursitis olecraniana se produce por la inflamación de la bursa del olécranon bien por microtraumatismos o microcristales. El tratamiento puede incluir el drenaje cuando es molesta o de gran tamaño. también hay que tener en cuenta la posibilidad de infección. Se debe realizar punción y drenaje del contenido de la bursa. Se puede valorar  la infiltración posterior de corticoide y el vendaje compresivo. En el caso que nos ocupa se trataba de un varón de 80 años que acudía por la aparición casi asintomática de un abultamiento en región del codo. Reconocía la posibilidad de microtrauamtismo repetido en esa zona y no había ni antecedentes de hiperuricemia ni gota, ni de datos de infección.   Se realizó el drenaje en la consulta del centro de salud con vendaje compresivo durante unos días, corrigiéndose el cuadro que no se ha vuelto a repetir. Drenaje de líquido de una bursitis de codo Foto José A Cortés Líquido serohemático de una b...

Papel de la ecografía abdominal en el diagnostico diferencial del dolor en hipocondrio derecho irradiado a espalda. Puede ser un derrame pleural. Ámbito del caso: atención primaria. Motivo de consulta: dolor dorsolumbar e hipocondrio derecho. Historia Clinica Mujer de 78 años que acude al Centro de Salud por dolor en región dorsolumbar e hipocondrio derecho, de varias horas de evolución. No antecedente de traumatismo o caída. No mejora con analgésicos habituales. No presenta síntomas respiratorios, ni urinarios, no alteración del ritmo intestinal. Antecedentes personales de hipertensión arterial y cáncer de mama tratada en remisión, con última revisión hace un mes. Exploración física: Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no doloroso, sin megalias, con ruidos intestinales normales, puño percusión renal bilateral negativa. Saturación de oxigeno del 95%. Se realiza ecografia abdominal para descartar patología biliar o urológica como causa del dol...

Los médicos estamos educados para hacer, para ayudar, para diagnosticar, para tratar, para prevenir, etc. No estamos  educados en el "no hacer". Nos cuesta esperar, dejar las cosas en observación. Nos cuesta la retirada. El decir "no lo sé". El decir "lo mejor es no hacer". Sin embargo, en los últimos años "no hacer" se ha convertido en un nuevo paradigma. Hasta hace poco nos preocupaba la medicina basada en la evidencia con la esperanza de hacer "correctamente las cosas correctas. Ahora, además, añadiremos " no hacer lo que no hay que hacer ". Así, nos encontramos por un lado que aquello de la Prevención Cuaternaria ya no es una anécdota defendida por unos pocos. Ya no es una simple moda. Aparece un capítulo entero dedicado a este tema en uno de nuestros libros de referencia: el Atención Primaria de Martín Zurro en su edición de 2014. La prevención cuaternaria nos ayuda a la toma de decisiones clínicas en muchas ocasiones: v...

Arrowsmith es una película de 1931 dirigida por John Ford que narra la vida de este médico rural también dedicado a la investigación y que tras encontrar un suero para la cura del carbunco de las vacas, pasa a luchar contra la peste en las Indias Orientales. La película ayuda a reflexionar sobre la ética en la investigación clínica, la relación entre el poder y los científicos, el miedo a las enfermedades desconocidas, etc. También podemos leer la novela en la que se basa la película. Su autor, Sinclair Lewis , fue el primer escritor estadounidense en obtener el Nobel de Literatura. Se advierte que el film es muy machista como ocurre con la mayoría de los de la época.  Pero si nos abstraemos de ello, se deja ver. 

Los nuevos antidiabéticos: ¡vaya lío! Me explico:  Distintas fuentes tienden a causar confusión en la indicación del grupo de los nuevos antidiabéticos, de los cuales ya empezamos a ver prescritos por algunos endocrinólogos.  Se trata de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa GLT2. Yo como médico de familia, acudo a una de mis fuentes principales de información terapéutica que es la prestigiosa Guía Terapéutica de Semfyc, que ya menciona este grupo de medicamentos, pero descubro con estupor que también se habla de ellos, en un sentido bien distinto, en el último editorial de la revista Atención Primaria, también de Semfyc. Si leemos la recomendación actual de la Guía Terapéutica de Semfyc , las incertidumbres sobre estos fármacos todavía son grandes, incluso graves en algunos casos. Recomiendan incluso vigilar la aparición de diversos tipos de tumor.  Pero si leemos la última editorial de la revista Atencion Primaria , de acceso libre tam...

La Comunidad de Madrid ha publicado una Resolución sobre la prescripción de quetiapina. La norma dice exactamente esto:  "Solo en el caso de pacientes mayores de 75 años, que estén diagnosticados previamente de demencia por un especialista, en los que un médico de atención primaria objetive una situación clínica que se corresponda con la indicada en el punto primero de esta resolución, se admitirá la instauración del tratamiento con quetiapina por el médico de atención primaria ."  Las situaciones clínicas a las que se refiere son intolerancia a la risperidona por efectos secundarios extrapiramidales, demencia de Cuerpos de Lewy difusos y Parkinson .  Es cierto que la norma nueva se adapta más a la realidad asistencial, lástima que siempre vaya por detrás de la misma, y aún así, la redacción sigue menospreciando, desde mi modesto entender,  el papel del Médico de Familia que atiende diariamente a muchos pacientes con demencia.  La hi...

Termino de leer Doctor en Irlanda de Patrick Taylor. Se trata de una novela con muchos aspectos autobiográficos del autor, que es médico y ejerció como médico rural en Irlanda del Norte.  Describe la relación entre un médico recién licenciado con un médico de familia ya veterano que trabaja en un pueblo irlandés. Y la vida diaria de ambos con sus pacientes y con los miembros de aquella comunidad. Así el autor va reflexionando sobre la profesión de médico, sus conflictos éticos, los problemas de comunicación, la distancia terapéutica, la implicación en la comunidad, etc.  Muy recomendable para todos los médicos en formación y también para los veteranos que siempre tienen algo que aprender, aunque desgraciadamente será difícil encontrarlo excepto en formato electrónico. 

Siempre me ha asombrado la dificultad que tienen algunos residentes de Medicina de Familia para encontrar Incidentes Críticos a lo largo de sus rotaciones anuales. En la formación de los residentes es obligatoria la presentación de al menos dos Incidentes cada año de residencia. Se trata de la descripción de acontecimientos de su práctica asistencial de los que se pueda realizar una reflexión y aprendizaje con el objeto de ir madurando como profesionales. Una de las modalidades de Incidente Crítico más repetidas son los eventos adversos (EA): errores en el proceso diagnósticoterapeutico que inciden en el paciente en mayor o menor grado.  Por mi parte, siempre les digo que en mi práctica veo incidentes todas las semanas, pero alguna vez pienso que quizás estoy exagerando. Pues no es así. En el número de marzo de la revista Atención Primaria se dice: "Conocíamos que, según el estudio APEAS, la prevalencia estimada de EA en atención primaria es de un 10,11‰ (IC95%: 9,...

En el contexto de un curso sobre Aproximación a la pérdida crónica de visión en Atención Primaria he tenido la oportunidad de practicar la visualización del fondo de ojo con un oftalmoscopio que no conocía: el oftalmoscopio panóptico, que permite la visualización del fondo del ojo con un campo de visión mas grande (como 5 veces mayor que con un oftlamoscopio convencional). Su uso es muy sencillo, más que el oftalmoscopio convencional puesto que las imágenes son mucho mejores. Incluso podría ser utilizado sin dilatación previa.  Oftalmoscopio panóptico utilizado en las prácticas. foto tomada de la página del fabricante El fondo de ojo es útil para valorar muchas patologías oculares (glaucoma crónico, edema papilar, retinopatía diabética e hipertensiva, la degeneración macular, entre otras). El oftalmoscopio se convierte así en un elemento imprescindible para la valoración inicial por parte del médico de familia, y el oftalmoscopio panoptico debería permitir es...

En la ecografía los ganglios linfáticos fisiológicos que aumentan de tamaño por infección o por inflamación , en la mayor parte de los casos, aparecen como lesiones ocupantes de espacio hipoecoicas, de forma oval y alargada con un cociente largo ancho superior a 2 y con un hilio hiperecogénico en el centro del ganglio, con un marcado patrón vascular hiliar. Se sospechará un agrandamiento por linfoma o metástasis cuando el ganglio sea esférico, con un cociente largo ancho cercano a 1 y sin signo del hilio. La vascularización tiene una forma de árbol o difusa pero no centrada en el hilio. Se muestra ecografía realizada en el Centro de Salud en el caso de una mujer joven que acude por aparición de bulto en región supraclavicular. La exploración es compatible con adenia supraclavicular y en la ecografía se muestra una lesión de 3*1,8 cm hipoecogénica que corresponde a linfoma. Ganglio linfático supraclavicular por Linfoma Foto José A Cortés

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL  Es la dilatación segmentaria de la aorta infrarrenal, determinada directamente por el diámetro mayor de la aorta.
 Un diámetro antero-posterior mayor o igual a 3 cm se considera aneurisma de aorta infrarrenal. Lo habitual es que sea un hallazgo casual en una exploración de rutina bien por encontrar una masa palpable y pulsatil o bien al observar una dilatación aórtica en una prueba de imagen. La mas frecuente es el aneurisma de aorta abdominal infrerreanl (75%). El riesgo de rotura se relaciona con el diametro máximo del aneurisma. A modo de ejemplo se relacionan las recomendaciones de derivación a consulta de cirugía vascular de nuestro hospital de referencia.  Recomendaciones de derivación de pacientes con aneurisma de aorta abdominal del servicio de cirugía vascular del Hospital 12 de Octubre de Madrid: 1. Si menos de 3 cm: No se considera aneurisma de aorta abdominal. No precisa derivación a consultas cirugía vascular.  ...

No soy MAP soy Médico de Familia. Los médicos del hospital nos llaman así, a veces incluso los residentes de familia, pero nosotros no los llamamos MAE, les llamamos por su especialidad. Pues eso es lo que quiero para mí, que me llamen por mi Especialidad: la Medicina de Familia. No soy MAP.                              

Transposición de melodías de instrumentos en Do a Clarinete: El clarinete Bb esta afinado en SI BEMOL Un DO en el clarinete es un Si bemol en la flauta o el violín. De esta manera la nota LA de los instrumentos no transpositores, la mayoría, corresponde a un SI del clarinete, que es como se afina este instrumento en una orquesta o banda. Según la tonalidad, la conversión de la armadura de la obra se haría de esta forma:  C (Do) mayor es D (Re) mayor D (Re) mayor es E ( Mi ) mayor Eb mayor es F (Fa) mayor F (Fa) mayor es G (sol) mayor G (Sol) mayor es A ( la) mayor A (La) mayor es B (si) mayor Bb (SI bemol) mayor es C (do) mayor Así de La mayor (tres sostenidos) pasamos a Si mayor (5 sostenidos) subiendo un tono toda la melodía. 

Un momento para homenajear a un compañero médico rural que trabaja en un pueblo de Valencia. Se llama Vicente Gramaje y es autor de esta novela, Cuando leas esta carta , su primera obra. En ella describe una fabulosa historia de búsqueda de los descendientes de un oficial español envuelto en la guerra de Marruecos de 1921. En alguna entrevista suya le he leído comentar que él es sobre todo médico y que no se considera escritor. Que solo ha contado una historia. Pués ¡que siga contándolas! Su lectura es apasionante. Felicidades.

La litiasis vesical múltiple puede complicarse con obstrucción uretral con dificultad o imposibilidad para la micción con globo vesical, disuria y polaquiuria. Si persiste sin resolverse puede desembocar en insuficiencia renal postrenal. El tratamiento es quirúrgico con extracción de las litiasis vesicales y uretrales. Algunas razas de perro son más proclives a su desarrollo. Una de ellas es el Schnauzer. Rx simple que demuestra litiasis vesical y calculo uretral en un perro Schnauzer de 11 años Foto José A Cortés  Los cálculos extraídos del caso descrito. Foto José A Cortés Tras la cirugía, el paciente se recuperó completamente. Gracias a su veterinaria: Dra Rosario Bergamín. Gracias.

El Colegio de Médicos de Madrid contrata 31 revistas, pero en listado no aparece ni una de medicina de familia.  ¿Es que no existen? De veras que esto llega a cansar. Las revistas de libre acceso para el médico colegiado de Madrid Correción a esta entrada (31 de julio de 2015): con fecha del 27 de julio la responsable del Departamento de la Biblioteca del Colegio de Médicos respondió amablemente a la queja que le formulé en este sentido, solicitando sugerencias para negociar con los grandes grupos editoriales de revistas científicas con el objetivo de incluir revistas de la especialidad de Medicina de Familia. Es por ello que he querido recoger esta aclaración en esta entrada del Blog El Galeno , agradeciendo a los responsables del Colegio su disponibilidad. También quiero aclarar que el Colegio de Medicos de Madrid sí da acceso a sus colegiados a la revista AMF desde hace muchos años. Y esperamos que lo siga haciendo.  Como SEMFyC (la Sociedad de lo...

Mujer de 58 años que se ha realizado DMO (densitometría osea) en médico privado a quién acudió por dolor osteoarticular de características mecánicas de larga evolución. Acude a la consulta del médico de familia para que le prescriba Fosavance e Ideos. En la DMO es diagnóstica de osteoporosis densitométrica. ¿Cuál debiera ser nuestro actitud como clínicos? Lo primero es tener en cuenta la edad de la paciente. En este caso solo por el hecho de ser menor de 60 años no debería haberse realizado prueba diagnóstica alguna y además no debería recibir tratamiento farmacológico. El valor predictivo de la DMO depende de la edad. El valor predictivo de la DMO en una mujer de 60 años se estima alrededor del 5%. Es decir, que solo el 5% con una prueba positiva tendrán fractura de cadera en los siguientes 10 años. El aumento de la edad es 7 veces más importante que el valor de la densitometría. Lo segundo que habría que valorar es l a puntuación de riesgo, que en este caso es de 0. Aún en el c...