Pielonefritis aguda: el valor de la puño percusión

Una mujer acude a su médico de familia por síntomas de disuria, malestar general y dolor lumbar. No tiene fiebre. Vista hace dos días en urgencias del hospital, se diagnosticó de infección urinaria y viene con tratamiento empírico con cefuroxima. 

Como tiene antecedente personal de cólicos nefríticos de repetición, va a ser difícil distinguir el cuadro de una infección urinaria, en este caso, una probable pielonefritis aguda por la presencia de dolor lumbar significativo. A favor del cólico renal están los antecedentes personales y la ausencia de fiebre. Aunque en la pielonefritis puede no haber fiebre. 

La exploración revela una puño percusión renal izquierda positiva en mi consulta, aunque en urgencias del hospital lo consideraron puño percusión negativa. El resto es todo normal. Nos preguntamos cuánto valor tiene la puño percusión renal para el diagnóstico de la pielonefritis. También es positiva en el cólico renal.

Se realizó ecografía renal en el centro de salud y se observa que no existe aumento del tamaño renal (la longitud media es entre 9 y 12 cm y en este caso medía 11.3), ni pérdida de la diferenciación corticomedular, ni masas de bordes mal definidos o presencia de gas intrarrenal, que son hallazgos esperables en una pielonefritis, aunque la ecografía puede ser también completamente normal en esta entidad. Tampoco se han observado imágenes hiperecogénicas con sombra posterior ni dilatación pielocalicial, esperables en el cólico renal por litiasis. Por tanto, la ecografía negativa tampoco nos saca de dudas.

Pero en el sedimento de orina de urgencias aparecían nitritos positivos. No hematuria. Y el cultivo de orina, cuyo resultado ya tenemos, es positivo para E Coli sensible, entre otros, a cefuroxima. 

Por tanto, el diagnóstico definitivo será de infección del tracto urinario, probable pielonefritis aguda no complicada. Se continuará el tratamiento con cefuroxima 500 1 cada 12 horas entre 7 y 14 días, revisando a las 48 horas la presencia de mejoría. En caso contrario: derivar al hospital de nuevo. 

Revisando el tema del valor exploratorio de la puño percusión en la  pielonefritis aguda, la puño percusión positiva tiene un cociente de probabilidad positiva de 1,17 y un cociente de probabilidad negativa de 0.86. Estos cocientes de probabilidad son pequeños y generarán cambios raramente destacables en nuestra actuación clínica, por lo que tampoco fue tan importante la variabilidad interobservador en este caso. 

Bibliografia:

1. Manual de Enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 4 edición. Barcelona: SemFYC ediciones; 2017.

2. Manual de exploración física. Barcelona: SemFYC ediciones; 2012.
3. Escenarios Clínicos de la ecografía en medicina familiar. Barcelona: SemFYC ediciones; 2016.