viernes, 1 de junio de 2018

Me ha salido un grano en la frente

Una mujer de 75 años viene a consulta del médico de familia porque le ha salido un “grano en la zona de la frente”, que ha ido creciendo y que al rascarse le ha sangrado. Lleva varios días y su hija le ha recomendado que fuera al médico porque había sangrado e iba creciendo.

En la exploración física el médico observa una tumoración pequeña en región frontal, de superficie friable y con sangrado reciente, pero al examinarla más detenidamente... ¡si parece que se mueve y que tiene patas!

Efectivamente, se trata de una garrapata que está adherida en esa zona.

Se procede a la extracción de la garrapata mediante unas pinzas.

Garrapata extraída  de la frente
Foto José A Cortés
Según la Guía de actuación ante picadura de garrapata (1) elaborada por varias sociedades científicas españolas y por el Ministerio de Sanidad, si la garrapata está anclada a la piel se la extraerá cuidadosamente con pinzas con borde romo y se desinfectara con povidona yodada o clorhexidina. Se desaconseja el uso de algodón con alcohol, aceite, vaselina, petróleo o anestésicos. Tampoco se debe cortar con tijeras ni tirar con los dedos o aplicar calor. esto es porque aumenta el riesgo de contagio de los patógenos que puedan albergar. 

Según una revisión publicada en Fisterra (2) , para la extracción se limpia la zona con povidona yodada y con unas pinzas de Adson con dientes se intentará coger la garrapata por la zona más proximal a la piel y mediante ligera presión la traccionaremos de forma progresiva hasta su desprendimiento. 

También según estos autores: Como la transmisión de la Borrelia Burgdorferi precisa la unión de la garrapata durante al menos 72 horas se recomienda en estos casos la profilaxis con doxiciclina 200 mg / día durante 3-5 días. 


En el Banco de preguntas de Murciasalud se responde por un lado a la pregunta de cómo deben extraerse las garrapatas y también a si es preciso hacer profilaxis antibiótica.


Sobre el método de extracción de las garrapatas, Murciasalud responde así:


1. Limpiar la zona de la piel (con povidona yodada ) y utilizar guantes no estériles.
2. Con unas pinzas de punta fina  con dientes se intentará coger la garrapata por la zona más proximal a la piel que sea posible.
3. Mediante una ligera presión hacia arriba la traccionaremos de forma progresiva, con suavidad pero con firmeza, hasta su desprendimiento, siendo importante no traccionarla de forma brusca, ni rotarla para evitar que parte del aparato succionador permanezca en la piel. 
4. No exprimir, ni aplastar ni perforar el cuerpo de la garrapata, ya que sus fluidos pueden contener agentes infecciosos
5. Después de retirar la garrapata, limpiar bien el área de la mordedura y sus manos (con alcohol para fricciones, un exfoliante yodo, o agua y jabón).
6.Si se quedaran partes de la boca de la garrapata en la piel, hay quien recomienda tratar de extraer mediante pinzas o con una aguja estéril o la punta de una hoja de bisturí; mientras que otros indican que si no fuera posible retirar la boca fácilmente con pinzas limpias, no retirarlas con bisturí y dejar que sean expulsadas de forma espontánea.

Sobre la segunda cuestión dicen que en  áreas geográficas con baja prevalencia para la infección por enfermedad de Lyme, como el sur de nuestro país, no parece que esté indicada la profilaxis antibiótica tras una picadura de garrapata. En zonas de prevalencia elevada y en determinadas circunstancias (picadura por una garrapata vector de la Borrelia burgdorferi, adherida al cuerpo más de 24 ó 36 horas, y con un período de tiempo transcurrido desde la picadura de menos de 72 horas) podría estar indicado, en un adulto, la administración de una dosis única de doxicilina de 200 mg.


BIBLIOGRAFIA

1. Guía de actuación ante picadura de garrapata. Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad. Octubre 2016.

2. Extracción de una garrapata. Armada Fernández MJ, Cayuela Prieto JC Publicado en Fisterra. Diciembre 2014.

miércoles, 30 de mayo de 2018

Vengo por una intoxicación de monóxido de carbono

Vengo por una intoxicacion por monóxido de carbono

Hoy acude al Centro de Salud una paciente de 50 años con informe de los servicios de urgencias municipales por posible intoxicación por monóxido de carbono, corroborado por los bomberos que han acudido a su centro de trabajo, y que ha afectado a otros trabajadores, parece que por un calentador en mal estado. Dichos servicios le advirtieron que en caso de encontrarse mal acudiera a urgencias.

La paciente refiere sensación de mareo y tos.

En la exploración física se observa una auscultación cardiopulmonar normal, tensión arterial de 130/70 y pulsioximetria con una saturación de oxígeno de 96%.

¿Qué debe hacer el médico de familia en este caso?

El monóxido de carbono actúa rápidamente por vía respiratoria uniéndose a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor por la hemoglobina que el oxígeno. Por ello disminuye la hemoglobina que lleva oxígeno produciendo hipoxemia. También tiene un efecto tóxico directo. 

El pulsioximetro no es capaz de discernir si la saturación de la hemoglobina es por oxígeno o por monóxido de carbono por lo que no sirve para definir la situación de hipoxemia.

La clínica de la intoxicación de monóxido de carbono  varía según las tasas de caboxihemoglobina en sangre. Se considera normal hasta 4 % en no fumadores y hasta 10% en fumadores. Puede ir desde mareo, cefalea, dificultad respiratoria, hasta confusión mental, edema pulmonar, síncope y coma entre otros. 

El diagnóstico por tanto se basa en los datos epidemiológicos compatibles, la clínica y la medición de la carboxihemoglobina en sangre venosa o arterial, se medirá también la saturación de oxígeno mediante gasometria arterial.

Por tanto, en estos casos, el médico de familia debe derivar al paciente al hospital donde se realizarán estas determinaciones. 

El tratamiento, si se confirma, consistirá en oxígeno a alto flujo (FiO2 del 100%) hasta que los niveles de COHb estén por debajo del 3% y la paciente esté asintomática. 

Bibliografía:

1. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 8 edición. Madrid: MSD. 2016

martes, 15 de agosto de 2017

Lampara de Wood en Medicina de Familia


Se presenta el caso de un paciente que acude porque hace unas semanas le han salido unas manchas marrones en la espalda, que no le causan mayor problema, pero está preocupado porque le producen cierto picor y además han ido aumentando con el paso de los días. 
Foto José A Cortes
Como en El Centro de salud disponemos de Lampara de Wood, no desde hace demasiado tiempo la verdad sea dicha y a pesar de ser muy económica, se observa la lesión con la misma y se descubre esta imagen.
Las lesiones anteriores vistas con Lámpara de Wood.
Foto José A Cortés
Se trata de unas lesiones marronosas con leve descamación en región del tronco, en la espalda y hombros, que al rascar presentan el signo de la uñada (descamación) y que con la lámpara de Wood presentan una fluorescencia amarillenta como la de la imagen. Gracias a esta tecnología se puede diferenciar fácilmente de otras lesiones como la dermatitis seborreica, psoriasis o lúes entre otras. 

miércoles, 18 de enero de 2017

Bursitis olecraniana ¿qué hago con ella?

La bursitis del codo o bursitis olecraniana se produce por la inflamación de la bursa del olécranon bien por microtraumatismos o microcristales. El tratamiento puede incluir el drenaje cuando es molesta o de gran tamaño. también hay que tener en cuenta la posibilidad de infección.

Se debe realizar punción y drenaje del contenido de la bursa. Se puede valorar  la infiltración posterior de corticoide y el vendaje compresivo.

En el caso que nos ocupa se trataba de un varón de 80 años que acudía por la aparición casi asintomática de un abultamiento en región del codo. Reconocía la posibilidad de microtrauamtismo repetido en esa zona y no había ni antecedentes de hiperuricemia ni gota, ni de datos de infección.  

Se realizó el drenaje en la consulta del centro de salud con vendaje compresivo durante unos días, corrigiéndose el cuadro que no se ha vuelto a repetir.

Drenaje de líquido de una bursitis de codo
Foto José A Cortés

Líquido serohemático de una bursitis de codo
Foto de José A Cortés

martes, 17 de enero de 2017

Dolor en hipocondrio derecho: puede ser de causa torácica

Papel de la ecografía abdominal en el diagnostico diferencial del dolor en hipocondrio derecho irradiado a espalda. Puede ser un derrame pleural.

Ámbito del caso: atención primaria.

Motivo de consulta: dolor dorsolumbar e hipocondrio derecho.
Historia Clinica Mujer de 78 años que acude al Centro de Salud por dolor en región dorsolumbar e hipocondrio derecho, de varias horas de evolución. No antecedente de traumatismo o caída. No mejora con analgésicos habituales. No presenta síntomas respiratorios, ni urinarios, no alteración del ritmo intestinal. Antecedentes personales de hipertensión arterial y cáncer de mama tratada en remisión, con última revisión hace un mes.
Exploración física: Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no doloroso, sin megalias, con ruidos intestinales normales, puño percusión renal bilateral negativa. Saturación de oxigeno del 95%.
Se realiza ecografia abdominal para descartar patología biliar o urológica como causa del dolor en hemiabdomen derecho en la que se observa imagen anecoica por delante del diafragma compatible con derrame pleural.

Ecografía abdominal del caso presentado, con imagen anecoica correspondiente a derrame pleural.
Foto de José A Cortés

La Rx de tórax confirma la existencia de derrame pleural probablemente secundario a patología de base.

Conclusiones: la ecografía abdominal es útil para el diagnostico diferencial del dolor en hipocondrio derecho irradiado a espalda para descartar patología biliar o renoureteral como primeras posibilidades. No obstante, como ocurrió en este caso también puede ayudar al diagnóstico de derrame pleural como causa de estas molestias.

Si hay sospecha de derrame pleural se debe realizar Rx de tórax, pero al disponer de ecógrafo en el centro de salud, se puede realizar una primera aproximación de forma inocua y sin preparación especial del paciente. La ecografía demostrará la existencia de una imagen anecoica, a veces con imágenes que flotan en su interior y que se moviliza con la respiración. Es difícil distinguir un exudado de un trasudado, aunque un líquido puramente anecoico hace pensar en trasudado y una alta densidad de imágenes flotantes orienta hacia un exudado.

Bibliografía:

Conangla L. Escenarios de la ecografía pulmonar. En: Escenarios de ecografía en medicina familiar. Semfyc 2016.

martes, 6 de septiembre de 2016

NO HACER lo que no hay que hacer

Los médicos estamos educados para hacer, para ayudar, para diagnosticar, para tratar, para prevenir, etc. No estamos  educados en el "no hacer". Nos cuesta esperar, dejar las cosas en observación. Nos cuesta la retirada. El decir "no lo sé". El decir "lo mejor es no hacer". Sin embargo, en los últimos años "no hacer" se ha convertido en un nuevo paradigma. Hasta hace poco nos preocupaba la medicina basada en la evidencia con la esperanza de hacer "correctamente las cosas correctas. Ahora, además, añadiremos "no hacer lo que no hay que hacer".

Así, nos encontramos por un lado que aquello de la Prevención Cuaternaria ya no es una anécdota defendida por unos pocos. Ya no es una simple moda. Aparece un capítulo entero dedicado a este tema en uno de nuestros libros de referencia: el Atención Primaria de Martín Zurro en su edición de 2014. La prevención cuaternaria nos ayuda a la toma de decisiones clínicas en muchas ocasiones: vacunaciones, manejo de los factores de riesgo, tratar o no tratarlos, el mercadeo de las enfermedades, las nuevas definiciones de enfermedad, etc. Es muy recomendable la lectura de este texto. 

Semfyc, la Sociedad de médicos de familia de España, por su parte, publicó ya en 2014 su primer documento de Recomendaciones de no hacer, con sus primeros 15 consejos de cosas a no hacer en nuestras consultas. Por cierto, algunas de esas cosas siguen muy arraigadas en nuestras acciones como médicos. Por ejemplo, no tratar hipercolesterolemias con fármacos en mayores de 75 años en prevención primaria. 

A este documento siguió otro y ya en 2016 aparecen dos documentos de lo que no hacer en urgencias: Recomendaciones de no hacer en urgencias. Por ejemplo, no tratar con buscapina en los cólicos renales. 

En el último número de la revista Atención Primariade agosto-septiembre de 2016, encontramos una carta al director sobre Las iniciativas del no hacer y el portal DianaSalud.com que constituye un repositorio de las diferentes iniciativas que han evaluado la adecuación o el valor de múltiples prestaciones en salud y sus resultados.

Y en este mismo número nos encontramos un artículo de E Olano y César Minué que analiza la evidencia de las actividades que en Madrid propone la Cartera de Servicios respecto a las actividades que debe hacer el médico de familia en relación al tabaquismo. Y estudian en base a la evidencia, descubriendo aquellas actividades que no se deberían hacer. Y esto es de extrema importancia dado que la aplicación de este servicio lleva mucho de nuestro tiempo en la consulta. 

Esta iniciativa nos debería hacer pensar si las actividades que se plantean en nuestras Carteras de Servicios y en los diversos protocolos y programas están basadas en la evidencia o simplemente en el consenso de expertos. 

No hacer no significa hacer menos. Significa no hacer lo que es, de por sí, incorrecto. De esta forma dedicaremos nuestros esfuerzos a lo que de verdad está demostrado. ¡Y hay tanto que hacer! 

domingo, 24 de julio de 2016

Ética e investigación clínica: de película


Arrowsmith es una película de 1931 dirigida por John Ford que narra la vida de este médico rural también dedicado a la investigación y que tras encontrar un suero para la cura del carbunco de las vacas, pasa a luchar contra la peste en las Indias Orientales. La película ayuda a reflexionar sobre la ética en la investigación clínica, la relación entre el poder y los científicos, el miedo a las enfermedades desconocidas, etc.

También podemos leer la novela en la que se basa la película. Su autor, Sinclair Lewis, fue el primer escritor estadounidense en obtener el Nobel de Literatura.



Se advierte que el film es muy machista como ocurre con la mayoría de los de la época.  Pero si nos abstraemos de ello, se deja ver. 

domingo, 15 de mayo de 2016

Nuevos antidiabéticos. ¿Nuevas dudas?

Los nuevos antidiabéticos: ¡vaya lío! Me explico: 

Distintas fuentes tienden a causar confusión en la indicación del grupo de los nuevos antidiabéticos, de los cuales ya empezamos a ver prescritos por algunos endocrinólogos. 

Se trata de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa GLT2. Yo como médico de familia, acudo a una de mis fuentes principales de información terapéutica que es la prestigiosa Guía Terapéutica de Semfyc, que ya menciona este grupo de medicamentos, pero descubro con estupor que también se habla de ellos, en un sentido bien distinto, en el último editorial de la revista Atención Primaria, también de Semfyc.

Si leemos la recomendación actual de la Guía Terapéutica de Semfyc, las incertidumbres sobre estos fármacos todavía son grandes, incluso graves en algunos casos. Recomiendan incluso vigilar la aparición de diversos tipos de tumor. 



Pero si leemos la última editorial de la revista Atencion Primaria, de acceso libre también, da la impresión de que este grupo abre una nueva era en al terapia de la diabetes. Incluso hay un estudio con uno de ellos que ha demostrado reducción de eventos cardiovasculares en algún subgrupo de diabéticos.


Y nosotros, como médicos de familia que atendemos diariamente muchos pacientes con diabetes mellitus, ¿con qué nos quedamos?. ¿Qué opináis?

lunes, 9 de mayo de 2016

¿Quetiapina?

La Comunidad de Madrid ha publicado una Resolución sobre la prescripción de quetiapina. La norma dice exactamente esto: 

"Solo en el caso de pacientes mayores de 75 años, que estén diagnosticados previamente de demencia por un especialista, en los que un médico de atención primaria objetive una situación clínica que se corresponda con la indicada en el punto primero de esta resolución, se admitirá la instauración del tratamiento con quetiapina por el médico de atención primaria." 

Las situaciones clínicas a las que se refiere son intolerancia a la risperidona por efectos secundarios extrapiramidales, demencia de Cuerpos de Lewy difusos y Parkinson


Es cierto que la norma nueva se adapta más a la realidad asistencial, lástima que siempre vaya por detrás de la misma, y aún así, la redacción sigue menospreciando, desde mi modesto entender,  el papel del Médico de Familia que atiende diariamente a muchos pacientes con demencia. 

La historia se repite una y otra vez. Un fármaco demasiado caro parece mostrarse más eficaz y/o con menos efectos secundarios que los actuales en algunas circunstancias, pero su autorización se permite restringiendo su prescripción a algunos médicos hospitalarios. Al menos en este caso, aunque sea como excepción, se permite al médico de familia su prescripción. Menos mal. 

Y es que el psiquiatra no suele atender los síntomas psicóticos de los pacientes muy mayores con demencia, y el neurólogo revisa a los pacientes con demencia una vez al año y por tanto no está al tanto de la aparición de síntomas psicoconductuales del paciente con demencia. Y los geriatras son casi inexistentes en nuestro sistema de salud. Por eso, ellos no pueden ser los únicos en valorar que se prescriba quetiapina. 

Y los médicos de atención primaria, perdón, los Médicos de Familia, que es la especialidad de los médicos de cabecera en este país, (porque los otros médicos de atención primaria, pediatras u odontólogos creo que no suelen prescribir quetiapina). Repito, los médicos de familia, que son los que atienden a diario a los pacientes muy mayores con demencia, los que están al tanto de la aparición de los síntomas psicoconductuales de los pacientes con demencia, los encargados de su atención en nuestro sistema de salud, podrán prescribir quetiapina excepcionalmente.

La orden añade que "si están diagnosticados por un especialista", (olvidando que nosotros lo somos en medicina de familia), y se cumplen los requisitos. Pues bien, el diagnóstico y tratamiento  de las demencias está dentro del perfil profesional de médico de familia y con nivel de responsabilidad primario (imprescindible) tal y como se refleja en el programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Hasta el punto de que la derivación a neurología es necesaria, en realidad, no por dificultades de reconocimiento de la enfermedad, en la mayoría de los casos, sino  para la práctica de pruebas de imagen que no están al alcance de estos profesionales.

Aún así, para ser justos, en una búsqueda actual de Uptodate, las recomendaciones de tratamiento en estos casos son: 


Recomendaciones de tratamiento en la demencia. Fuente: Uptodate.

domingo, 10 de abril de 2016

Medicina de Familia en Irlanda del Norte

Termino de leer Doctor en Irlanda de Patrick Taylor. Se trata de una novela con muchos aspectos autobiográficos del autor, que es médico y ejerció como médico rural en Irlanda del Norte. 

Describe la relación entre un médico recién licenciado con un médico de familia ya veterano que trabaja en un pueblo irlandés. Y la vida diaria de ambos con sus pacientes y con los miembros de aquella comunidad. Así el autor va reflexionando sobre la profesión de médico, sus conflictos éticos, los problemas de comunicación, la distancia terapéutica, la implicación en la comunidad, etc. 

Muy recomendable para todos los médicos en formación y también para los veteranos que siempre tienen algo que aprender, aunque desgraciadamente será difícil encontrarlo excepto en formato electrónico. 


jueves, 24 de marzo de 2016

El médico como segunda víctima

Siempre me ha asombrado la dificultad que tienen algunos residentes de Medicina de Familia para encontrar Incidentes Críticos a lo largo de sus rotaciones anuales. En la formación de los residentes es obligatoria la presentación de al menos dos Incidentes cada año de residencia. Se trata de la descripción de acontecimientos de su práctica asistencial de los que se pueda realizar una reflexión y aprendizaje con el objeto de ir madurando como profesionales. Una de las modalidades de Incidente Crítico más repetidas son los eventos adversos (EA): errores en el proceso diagnósticoterapeutico que inciden en el paciente en mayor o menor grado. 

Por mi parte, siempre les digo que en mi práctica veo incidentes todas las semanas, pero alguna vez pienso que quizás estoy exagerando. Pues no es así.

En el número de marzo de la revista Atención Primaria se dice: "Conocíamos que, según el estudio APEAS, la prevalencia estimada de EA en atención primaria es de un 10,11‰ (IC95%: 9,48-10,74), acumulando un 6,7% de los pacientes más de un EA. Otros estudios han mostrado que la media de EA en los que se ve involucrado un médico de atención primaria mensualmente es de 7, aunque sin consecuencias graves en la mayoría de los casos"  En "El impacto que tienen los eventos adversos sobre los profesionales sanitarios de atención primaria y sus instituciones. Aten Primaria marzo 2016".

Y lo interesante de este artículo es el análisis que hace de las victimas de los EA. La primera víctima es el paciente. Se considera tercera víctima a la institución sanitaria. Y la segunda víctima es el propio médico. 

sábado, 12 de marzo de 2016

Oftalmoscopio panóptico en Medicina de Familia


En el contexto de un curso sobre Aproximación a la pérdida crónica de visión en Atención Primaria he tenido la oportunidad de practicar la visualización del fondo de ojo con un oftalmoscopio que no conocía: el oftalmoscopio panóptico, que permite la visualización del fondo del ojo con un campo de visión mas grande (como 5 veces mayor que con un oftlamoscopio convencional). Su uso es muy sencillo, más que el oftalmoscopio convencional puesto que las imágenes son mucho mejores. Incluso podría ser utilizado sin dilatación previa. 



Oftalmoscopio panóptico utilizado en las prácticas.
foto tomada de la página del fabricante


El fondo de ojo es útil para valorar muchas patologías oculares (glaucoma crónico, edema papilar, retinopatía diabética e hipertensiva, la degeneración macular, entre otras). El oftalmoscopio se convierte así en un elemento imprescindible para la valoración inicial por parte del médico de familia, y el oftalmoscopio panoptico debería permitir esta aproximación estando por ello disponible en los Centros de Salud.  La imagen que se ve es como la de la foto que se muestra a continuación. Los médicos de familia que estamos acostumbrados a nuestro oftalmoscopio de bolsillo para visualizar el fondo de ojo podemos comparar esta amplia imagen con lo que podemos ver habitualmente. Una gran diferencia. 

Imagen del fondo de ojo visto con un oftalmoscopio panóptico
foto tomada de la página del fabricante


martes, 23 de febrero de 2016

Ecografía de los ganglios linfáticos

En la ecografía los ganglios linfáticos fisiológicos que aumentan de tamaño por infección o por inflamación, en la mayor parte de los casos, aparecen como lesiones ocupantes de espacio hipoecoicas, de forma oval y alargada con un cociente largo ancho superior a 2 y con un hilio hiperecogénico en el centro del ganglio, con un marcado patrón vascular hiliar.

Se sospechará un agrandamiento por linfoma o metástasis cuando el ganglio sea esférico, con un cociente largo ancho cercano a 1 y sin signo del hilio. La vascularización tiene una forma de árbol o difusa pero no centrada en el hilio.

Se muestra ecografía realizada en el Centro de Salud en el caso de una mujer joven que acude por aparición de bulto en región supraclavicular. La exploración es compatible con adenia supraclavicular y en la ecografía se muestra una lesión de 3*1,8 cm hipoecogénica que corresponde a linfoma.

Ganglio linfático supraclavicular por Linfoma
Foto José A Cortés

lunes, 22 de febrero de 2016

Ecografía en Medicina de Familia: aneurisma de aorta abdominal

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL 
Es la dilatación segmentaria de la aorta infrarrenal, determinada directamente por el diámetro mayor de la aorta.
 Un diámetro antero-posterior mayor o igual a 3 cm se considera aneurisma de aorta infrarrenal. Lo habitual es que sea un hallazgo casual en una exploración de rutina bien por encontrar una masa palpable y pulsatil o bien al observar una dilatación aórtica en una prueba de imagen. La mas frecuente es el aneurisma de aorta abdominal infrerreanl (75%). El riesgo de rotura se relaciona con el diametro máximo del aneurisma. A modo de ejemplo se relacionan las recomendaciones de derivación a consulta de cirugía vascular de nuestro hospital de referencia. 

Recomendaciones de derivación de pacientes con aneurisma de aorta abdominal del servicio de cirugía vascular del Hospital 12 de Octubre de Madrid:

1. Si menos de 3 cm: No se considera aneurisma de aorta abdominal. No precisa derivación a consultas cirugía vascular. 
2. De 3-5 cm: Derivación programada a consultas cirugía vascular.
3. Si mayor o igual a 5 cm: Derivación PREFERENTE a consultas cirugía vascular.

Aneurisma de aorta abdominal de diámetro de 4,2 cm
Foto José A Cortés
Además se debe promover el abandono del tabaco y el tratamiento de otros factores de riesgo vascular.

La imagen muestra el hallazgo casual de una dilatación segmentaria de la aorta abdominal de 42 mm en un paciente al que se realiza ecografía abdominal en el Centro de Salud para estudio de hipertransaminemia crónica.

martes, 17 de noviembre de 2015

No soy MAP

No soy MAP soy Médico de Familia.

Los médicos del hospital nos llaman así, a veces incluso los residentes de familia, pero nosotros no los llamamos MAE, les llamamos por su especialidad. Pues eso es lo que quiero para mí, que me llamen por mi Especialidad: la Medicina de Familia. No soy MAP.




                             

lunes, 12 de octubre de 2015

Transposición

Transposición de melodías de instrumentos en Do a Clarinete:

El clarinete Bb esta afinado en SI BEMOL Un DO en el clarinete es un Si bemol en la flauta o el violín. De esta manera la nota LA de los instrumentos no transpositores, la mayoría, corresponde a un SI del clarinete, que es como se afina este instrumento en una orquesta o banda.

Según la tonalidad, la conversión de la armadura de la obra se haría de esta forma: 

C (Do) mayor es D (Re) mayor
D (Re) mayor es E ( Mi ) mayor
Eb mayor es F (Fa) mayor
F (Fa) mayor es G (sol) mayor
G (Sol) mayor es A ( la) mayor
A (La) mayor es B (si) mayor
Bb (SI bemol) mayor es C (do) mayor

Así de La mayor (tres sostenidos) pasamos a Si mayor (5 sostenidos) subiendo un tono toda la melodía. 



lunes, 24 de agosto de 2015

Cuando leas esta entrada

Un momento para homenajear a un compañero médico rural que trabaja en un pueblo de Valencia. Se llama Vicente Gramaje y es autor de esta novela, Cuando leas esta carta, su primera obra. En ella describe una fabulosa historia de búsqueda de los descendientes de un oficial español envuelto en la guerra de Marruecos de 1921.


En alguna entrevista suya le he leído comentar que él es sobre todo médico y que no se considera escritor. Que solo ha contado una historia. Pués ¡que siga contándolas! Su lectura es apasionante.

Felicidades.

domingo, 23 de agosto de 2015

Litiasis vesical: somos como animales


La litiasis vesical múltiple puede complicarse con obstrucción uretral con dificultad o imposibilidad para la micción con globo vesical, disuria y polaquiuria.

Si persiste sin resolverse puede desembocar en insuficiencia renal postrenal.

El tratamiento es quirúrgico con extracción de las litiasis vesicales y uretrales.

Algunas razas de perro son más proclives a su desarrollo. Una de ellas es el Schnauzer.

Rx simple que demuestra litiasis vesical y calculo uretral en un perro Schnauzer de 11 años
Foto José A Cortés 

Los cálculos extraídos del caso descrito.
Foto José A Cortés

Tras la cirugía, el paciente se recuperó completamente. Gracias a su veterinaria: Dra Rosario Bergamín. Gracias.



domingo, 26 de julio de 2015

31 revistas contratadas por el Colegio: ninguna de medicina de familia

El Colegio de Médicos de Madrid contrata 31 revistas, pero en listado no aparece ni una de medicina de familia. 

¿Es que no existen? De veras que esto llega a cansar.

Las revistas de libre acceso para el médico colegiado de Madrid

Correción a esta entrada (31 de julio de 2015): con fecha del 27 de julio la responsable del Departamento de la Biblioteca del Colegio de Médicos respondió amablemente a la queja que le formulé en este sentido, solicitando sugerencias para negociar con los grandes grupos editoriales de revistas científicas con el objetivo de incluir revistas de la especialidad de Medicina de Familia. Es por ello que he querido recoger esta aclaración en esta entrada del Blog El Galeno, agradeciendo a los responsables del Colegio su disponibilidad. También quiero aclarar que el Colegio de Medicos de Madrid sí da acceso a sus colegiados a la revista AMF desde hace muchos años. Y esperamos que lo siga haciendo. 

Como SEMFyC (la Sociedad de los médicos de familia españoles) ha realizado recientemente una propuesta de las revistas a las que tiene que tener acceso el médico de familia a través de las Bibliotecas Virtuales, véase: 
me he permitido, humildemente sugerirle a esta responsable la lectura de esta propuesta.

No obstante SOMAMFYC (la Sociedad de los médicos de familia madrileños) u otras instancias de los médicos de familia madrileños también podrían dar su opinión.

¿Qué os parece?

jueves, 4 de junio de 2015

Me he hecho una DMO y tengo T-score de -4

Mujer de 58 años que se ha realizado DMO (densitometría osea) en médico privado a quién acudió por dolor osteoarticular de características mecánicas de larga evolución. Acude a la consulta del médico de familia para que le prescriba Fosavance e Ideos. En la DMO es diagnóstica de osteoporosis densitométrica. ¿Cuál debiera ser nuestro actitud como clínicos?

Lo primero es tener en cuenta la edad de la paciente. En este caso solo por el hecho de ser menor de 60 años no debería haberse realizado prueba diagnóstica alguna y además no debería recibir tratamiento farmacológico. El valor predictivo de la DMO depende de la edad. El valor predictivo de la DMO en una mujer de 60 años se estima alrededor del 5%. Es decir, que solo el 5% con una prueba positiva tendrán fractura de cadera en los siguientes 10 años. El aumento de la edad es 7 veces más importante que el valor de la densitometría.

Lo segundo que habría que valorar es la puntuación de riesgo, que en este caso es de 0. Aún en el caso de que la paciente tuviera ya los 60 años, con una puntuación de riesgo de 0 a 4, tampoco tendría que hacerse DMO, ni realizar tratamiento alguno.

Puntuación de riesgo de fractura


Algoritmo para la decisión de hacer DMO y tratamiento farmacológico.
Recomendaciones para la valoración de la OP Comunidad de Madrid 2015.




T-Score o Z-Score: Por fin, la recomendación actual no es la comparación con la masa ósea de mujeres caucásicas de 20-30 años (T-Score) que la OMS colocó en -2.5 como límite para hablar de osteoporosis densitometrica sino utilizar Z-Score que compara con las mujeres de su misma edad, porque hay estudios que demuestran que mujeres con 80 años con masa ósea normal para su edad cumplirían el criterio de T-Score de -2.5.

Este articulo está basado en una actualización del tema que acaba de publicar la Comunidad de Madrid: Recomendaciones para la valoración de la osteoporosis en mujeres. Comunidad de Madrid 2015.