jueves, 4 de junio de 2015

Me he hecho una DMO y tengo T-score de -4

Mujer de 58 años que se ha realizado DMO (densitometría osea) en médico privado a quién acudió por dolor osteoarticular de características mecánicas de larga evolución. Acude a la consulta del médico de familia para que le prescriba Fosavance e Ideos. En la DMO es diagnóstica de osteoporosis densitométrica. ¿Cuál debiera ser nuestro actitud como clínicos?

Lo primero es tener en cuenta la edad de la paciente. En este caso solo por el hecho de ser menor de 60 años no debería haberse realizado prueba diagnóstica alguna y además no debería recibir tratamiento farmacológico. El valor predictivo de la DMO depende de la edad. El valor predictivo de la DMO en una mujer de 60 años se estima alrededor del 5%. Es decir, que solo el 5% con una prueba positiva tendrán fractura de cadera en los siguientes 10 años. El aumento de la edad es 7 veces más importante que el valor de la densitometría.

Lo segundo que habría que valorar es la puntuación de riesgo, que en este caso es de 0. Aún en el caso de que la paciente tuviera ya los 60 años, con una puntuación de riesgo de 0 a 4, tampoco tendría que hacerse DMO, ni realizar tratamiento alguno.

Puntuación de riesgo de fractura


Algoritmo para la decisión de hacer DMO y tratamiento farmacológico.
Recomendaciones para la valoración de la OP Comunidad de Madrid 2015.




T-Score o Z-Score: Por fin, la recomendación actual no es la comparación con la masa ósea de mujeres caucásicas de 20-30 años (T-Score) que la OMS colocó en -2.5 como límite para hablar de osteoporosis densitometrica sino utilizar Z-Score que compara con las mujeres de su misma edad, porque hay estudios que demuestran que mujeres con 80 años con masa ósea normal para su edad cumplirían el criterio de T-Score de -2.5.

Este articulo está basado en una actualización del tema que acaba de publicar la Comunidad de Madrid: Recomendaciones para la valoración de la osteoporosis en mujeres. Comunidad de Madrid 2015.



miércoles, 3 de junio de 2015

Prueba de Thompson

Una de las exploraciones más útiles en el examen físico del sistema osteomuscular y del tejido conectivo es la Prueba de Thomson ante la sospecha de rotura completa del tendón aquíleo. 

Se realiza con el paciente en decúbito, (en este caso de rodillas), los pies por fuera de la camilla colocando una mano en el tercio medio de la pantorrilla y comprimiendo con la mano en dirección cefálica. La respuesta positiva para rotura completa del tendón aquíleo es la ausencia de flexión plantar. 

Se puede ver en el siguiente video: (cedido por el Dr Rafael Beijinho, Médico de Familia. Madrid. España).


martes, 2 de junio de 2015

No todo es tricophyton en las uñas

La onicomicosis corresponde a 50 % de las onicopatías. prevalencia en la población del 2 al 8 %.

Las causas son:
1) Dermatofitos: Trichophyton rubrum (71%) y T. mentagrophytes (20%). La vía de transmisión es a través del suelo húmedo/ contaminado.
2) Levaduras: hongos sin hifas, como C. albicans (5,6%). Típicamente afecta a los dedos de las manos.
3) Mohos: hongos micelares no dermatofitos (2,3 al 11%), el más frecuentemente hallado es SCOPULARIOPSIS.

Se trata de una paciente de 72 años que presenta engrosamiento de la lámina ungueal con destrucción parcial de esta y onicolisis. Se aisló en el cultivo: Scopulariopsis.

Onicomicosis por Scopulariopsis.
Foto José A Cortés
El tratamiento no difiere de otras onicomicosis aunque parece más difícil en estos casos.

Bibliografía: 

1. Fraile Alonso MC et al. Onicomicosis. FMC. 2010;17(4):251-6

domingo, 17 de mayo de 2015

El medicamento más consumido

Desde hace años los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) son los más consumidos en España. Esta semana han sido objeto de comentarios en la prensa. Aquí puede verse un reportaje de El País TV al respecto.


Pero además la comparación con países de nuestro entorno arroja más controversia aún. En España se consume más que en países similares al nuestro como Francia o Italia. La utilización de los IBP en España se incrementa de año en año y es mayor en relación a los países de nuestro entorno. DHD (dosis diaria definida por 1000 habitantes y día) de 97,9 frente a 58,9 en Italia y 66,4 en Francia.

Y qué es lo que realmente ocurre. ¿Son distintos los protocolos que se aplican en España para los usos habituales de los IBPs? ¿Los médicos españoles están peor informados? ¿Son los pacientes los que nos "exigen" en exceso la gastroprotección?

Bibliografía:  

Criterios de selección de inhibidores de la bomba de protones. SERMAS. Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid. 2011.

domingo, 26 de abril de 2015

A vueltas con el MIR de Familia

Un nuevo año se celebran las jornadas de elección de los nuevos MIR en España. Uno de los focos se centra en qué ocurre con la predilección de los jóvenes médicos. ¿Cuánto de atractiva es la especialidad tal o cuál para los recién licenciados?. 

Y en Medicina de Familia interesa conocer la posición entre el resto de las especialidades. Se resalta en algunos medios que es la última en escogerse, que si quedan algunas plazas libres, etc, para destacar, según un análisis algo superficial, que no es una especialidad predilecta.

Hay mucha literatura al respecto, pero es probable que lo más significativo es la posición en la que queda cada una de las  47 especialidades médicas que existen en España en el primer día de elección, que es cuando aún restan plazas en prácticamente todas las especialidades. Aquí se demostraría la verdadera posición en las preferencias de los médicos. 

Así, este año 2015, en el primer día de elección de plazas MIR, la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria se posicionó en el lugar número 20 de las 47 especialidades. Lo cual demuestra que no hay ninguna CRISIS en este aspecto. Por poner un ejemplo, Medicina de Familia estuvo en la misma posición que Oncología Médica, ORL o Nefrología, como se puede ver en este gráfico del blog gangasmir.




No hay crisis en las preferencias de los médicos en España por la Medicina de Familia. Pero podemos mejorar. Y lo vamos consiguiendo.


domingo, 15 de febrero de 2015

Errores médicos y enfermedades inventadas

He conocido por otros blogs: Gerente De Mediado y La consulta del Dr Casado la realización de un Congreso médico: Seminario de innovación en Atención Primaria organizado entre otros por Juan Gervás y gracias al apoyo de la Escuela de Salud Pública de Andalucía.



El exceso de diagnósticos, las enfermedades inexistentes e inventadas, los tratamientos innecesarios han sido desarrollados por médicos de familia en su mayor parte, residentes, estudiantes de medicina, claro que SIN la ayuda de la industria farmacéutica, pero también fuera de apoyos de Sociedades Científicas y sus influyentes Grupos de Expertos.

Lo más impresionante ha sido ver los videos del evento, que se pueden consultar aquí: http://new.livestream.com/easptv/SemInnovAP

Merece la pena dedicarle un buen rato a la visualización de los videos. Nos daremos cuenta de que NO ESTAMOS SOLOS.


viernes, 2 de enero de 2015

El concierto de año nuevo

En nuestras costumbres del primer día del año se incluye la asistencia frente al televisor del Concierto de año nuevo de la Filarmónica de Viena en la preciosa sala dorada del Musikverein de Viena.



Es el concierto más visto en televisión en todo el mundo y su realización es muy cuidada incluyendo la preparación de la sala, las imágenes de Viena, el ballet que acompaña algunas obras, las obras que se tocan grabadas en el intermedio. Todo ello unido a un ambiente desenfadado como corresponde al concierto que celebra la llegada de un nuevo año: confeti que cae del techo sobre músicos y publico, interrupción del Danubio Azul para que la orquesta pueda felicitar el año nuevo y la participación con palmas en la marcha Radestky. 

En otros muchos lugares se celebran conciertos similares. Es otra forma de recibir el año. Y no todo es  de la familia Strauss. 

Programa del Concierto de Año Nuevo de la Orquesta Sinfónica de Majadahonda Madrid España


El único pero que personalmente le ponemos algunos es la descarada ausencia de mujeres en la orquesta. Una orquesta que, según me aseguran, elige a sus miembros por si misma. No se entiende que en la zona más "europea" de nuestro continente persista esta clara discriminación por sexo.



lunes, 8 de diciembre de 2014

III Jornadas de Ecografía en Atención Primaria de la Comunidad de Madrid


Un año más se han celebrado las Jornadas de Ecografía en Atención Primaria. Me han parecido interesantes y, como en otras ocasiones, me ha causado admiración ver como mis compañeros sacan el tiempo para hacer ecografías a sus pacientes, mientras pasan sus consultas, atienden urgencias, visitan en los domicilios, etc. 

La ecografía ha venido para quedarse en Atención Primaria. En Madrid, más de 100 centros de salud tienen ecógrafo y han recibido horas y horas de formación miles de médicos de familia. Es algo inexorable e imparable. El "nuevo fonendo" lo llaman algunos. Y realmente es un instrumento diagnóstico que complementando la historia y la exploración clínica se hará cada vez más indispensable en el primer nivel de atención. 



Panel de poster presentados a las Jornadas de Ecografía de la Comunidad de Madrid
Foto: José A Cortés

Nos gustaría tener la formación suficiente, los medios adecuados y el tiempo para poder hacer bien las ecografías en Medicina de Familia. Pero esto sirve para todo. También necesitamos tener esto para  hacer una buena historia clínica, una buena exploración física o para realizar las intervenciones terapéuticas para las que estamos preparados. 


Póster presentado por médicos de familia del Centro de Salud de Las Calesas
Foto: José A Cortés
Los que asistimos a las Jornadas también tuvimos la rara experiencia de escuchar al viceconsejero de sanidad de la Comunidad de Madrid, que unas horas después fue confirmado como nuevo consejero. Todo ello en la misma semana en la que también conocimos el recambio en el Ministerio de Sanidad.

Valgan para el nuevo consejero, los mismos consejos de la carta al ministro publicada por unos compañeros en El País.



viernes, 28 de noviembre de 2014

Alma-Ata 1978-2014

¿Hemos avanzado algo?

Fuente de la tabla: Medicina de Familia.  Guia para estudiantes. Semfyc

Después de tantos años de la celebración de la conferencia de Alma-Ata en 1978 y del desarrollo ulterior de la Atención Primaria para dar respuesta a estos problemas detectados: ¿ha dejado el hospital de ser el eje central de los servicios de salud? ¿las demandas de los ciudadanos van dirigidas a otra cosa distinta que al uso masivo de las tecnologías sanitarias?, ¿qué papel esta jugando la medicina de familia en todo esto?.

domingo, 2 de noviembre de 2014

El tiempo de rotación de los residentes en el Centro de Salud

Los residentes de MFYC de cuarto año deberían estar más en el centro de salud

La especialidad de medicina de familia se desarrolla a lo largo de 4 años dependiendo de una Unidad Docente y un tutor asignado para la formación individual del residente a lo largo de la especialidad. Durante esos 4 años el residente está físicamente rotando por la consulta de medicina de familia 5 meses en su primer año, un mes en el segundo año de residencia y 12 meses en el último año de residencia. 

La primera etapa descrita se considera una fase de toma de contacto con la especialidad. Pero es realmente en el último año cuando el residente consolida y materializa su formación como médico de familia. Se forman médicos que básicamente tendrán que adquirir los conocimientos establecidos en el programa de la especialidad y que se ponen en práctica en una consulta de medicina de familia, que será además su lugar de trabajo habitual una vez acabada su residencia. 

Es probable que lo importante en la formación no sea la forma en que se adquiera la capacitación profesional sino que realmente esta se adquiera. Sin embargo, los tutores tendemos a pensar que donde se aprende a ser médico de familia es en nuestras consultas, poniendo ya piedra sobre piedra toda ese esfuerzo formativo de los años anteriores, utilizando una argamasa propia e irrepetible donde experiencia, habilidades y conocimiento están listos para transmitirse a una nueva generación. 

Sin embargo, la sensación de los tutores de residentes de medicina de familia es que los residentes de cuarto año no tienen tiempo material para la adquisición de las competencias específicas de su especialidad por una serie de circunstancias. Algunas ya se han comentado otras veces: falta de incentivos para la docencia, la presión asistencial, etc. Estas no son el objeto de esta reflexión. Sí vamos a centrarnos en algo más objetivable: ¿los residentes de cuarto año están físicamente suficiente tiempo en las consultas de los centros de salud?

¿Qué produce la ausencia del R4 en su rotación de medicina de familia?

¿Cómo influye esta ausencia de las consultas en su formación? En una encuesta contestada por 21 tutores de un distrito de Madrid, de un total de 79 tutores de medicina de familia, la respuesta a la pregunta sobre si se cumplían los objetivos docentes fue esta:



De la barreras docentes, la que se consideró más significativa fue el tiempo insuficiente de rotacion:



Las ausencias del residente de familia fueron por estos motivos:



¿Qué se puede hacer para mejorar esto?

Bibliografía:

1.Carta de una joven residente. Aten Primaria 2009.

2.Objetivos docentes de la rotación del residente en el centro de salud como residente de cuarto año ¿de verdad se pueden cumplir? Atén Primaria 2009

sábado, 1 de noviembre de 2014

Un gesto de dignidad: Jordi Savall

Mientras escucho Tous Les Matins Du Monde que dirigió Jordi Savall, quien ha renunciado al Premio Nacional de Música, tengo que recordar este acto de dignidad del músico. Respetar las artes, respetar la música y a los músicos es hacer mucho más de lo que el gobernante ha hecho. No basta con dar un premio de vez en cuando.

No hay cultura musical en España. Hay muy poco respeto por lo artístico. Mucho culto a lo festibalero, lo cual esta muy bien, pero qué pocas orquestas y cuantos auditorios cerrados prácticamente todos los días del año. Por cierto auditorios que ahora vemos que se construyeron con pago de mordidas a tantos políticos. Y ahora un premio por aquí y todo arreglado. Qué envidia de otros países europeos. 


Por eso, ¡gracias Jordi por tu gesto! Imagino que renunciar a este premio es como si un médico renunciará al Premio Princesa de Asturias de Medicina como acto de protesta por el intento de privatizar la sanidad pública. ¡Oye, qué buena idea!. Aunque creo que no me lo darán y que tampoco hay premio específico de Medicina. 

domingo, 7 de septiembre de 2014

¡Es terrible!

Terribilizar los acontecimientos cotidianos produce un sufrimiento innecesario. 

Profundizan en ello varios psicólogos en libros de autoayuda que han sido superventas en los últimos años. Pequeñas pérdidas en nuestra vida diaria, las convertimos en grandes tragedias que nos envuelven muchas veces en ansiedad y tristeza inexplicables para otros.




Por ejemplo: ¿Pasa algo cuando perdemos un tren? Pues sí pueden ocurrir cosas maravillosas... Échale un vistazo al video.

martes, 26 de agosto de 2014

100 años del inicio de la Primera Guerra Mundial

Acabo de terminar Senderos de Gloria, una novela que narra el fusilamiento de soldados franceses en la Primera Guerra Mundial, acusados falsamente de cobardía. Un alegato contra todas las guerras y todos los ejércitos.


Viendo el panorama mundial, con las guerras que inundan todos los continentes, ¡qué poco aprende el hombre de sus errores!

domingo, 17 de agosto de 2014

El gran Yersin

En estos tiempos del Ébola no está demás echar la vista atrás y recordar la historia de la lucha de la medicina contra las enfermedades infecciosas.

Los grandes cazadores de microbios, sobre todo a finales del siglo XIX y principios del XX consiguieron la identificación de las bacterias responsables de las grandes epidemias que habían diezmado a la humanidad durante milenios.

Y una de estas historias novelada es la que se narra en el libro Peste y Cólera que nos muestra la vida de Yersin, uno de los discípulos de Pasteur, que descubrió el causante de la peste y que desde entonces consiguió unir el nombre de esta bacteria al suyo: yersinia pestis.

                                        

Nunca recibió el Nobel como otros muchos de la escuela de Pasteur. Es por tanto un héroe medio olvidado. 

Rindamos tributo a su trabajo al menos con este recuerdo.

sábado, 2 de agosto de 2014

¿Cuál es el método anticonceptivo más recomendable?

Cada día varias mujeres entran por la puerta de la consulta del médico de familia para preguntarnos cuál es el método más recomendable para evitar el embarazo teniendo en cuenta su edad, sus condiciones y problemas de salud asociados. 

Lo más utilizado es el libro publicado por la OMS con fecha de 2009, reeditado en 2012 sobre Eligibilidad de los métodos anticonceptivos. Viene en forma de tablas y clasificados de 1 a 4 la idoneidad de cada método en función de las características de la mujer. 

Pero desde hace algún tiempo disponemos de una herramienta muy interesante: iContraception, en versión tanto para IOS como para Android, que está realizado por un ginecólogo del Servicio Andaluz de Salud y que precisamente esta basada en las recomendaciones de la OMS. Es muy completa y recomendable. Nos sacara de más de un apuro y la consulta es fácil y rápida. Y es gratuita.


        

domingo, 27 de julio de 2014

Cáncer de cervix, PAPPS 2014

Las recomendaciones del PAPPS se han actualizado en todas las áreas. Llama mucho la atención el gran cambio que se  propone para la detección del cáncer de cervix:

1. Sigue recomendándose la CITOLOGIA cada 3 años para las mujeres de 25 a 35 años.

2. Las mujeres de más de 35 años: se harían una determinación de VPH (detección de ADN.VPH oncogénico) cada 5 años.




Esto genera algunos interrogantes: ¿Cuánto tiempo tardarán los servicios de salud públicos en incorporar estas recomendaciones?.  ¿Cuáles son las recomendaciones en función del resultado del test VPH?

jueves, 3 de julio de 2014

Ha dicho el dentista que tengo que suspender el alendronato

Una paciente en tratamiento con alendronato por osteoporosis postmenopausica consulta con su médico de familia porque el dentista le ha aconsejado retirar el alendronato.

- Me ha dicho que tengo que realizarme una intervención dental y que puedo tener problemas con las pastillas semanales para los huesos. ¿Usted qué opina?
-  Bueno, es cierto que se ha asociado un mayor riesgo de osteonecrosis mandibular. Pero no se cuál es la recomendación actual, responde el médico, algo incómodo porque no recuerda cual es la actuación correcta en este caso.
- Ya sabe que yo hago lo que usted me diga, porque confió plenamente, dice la paciente.
- Lo que sabemos seguro es que lo puede suspender unas semanas sin que eso afecte a la masa ósea...
- Claro, Dr., pero es que me ha dicho que lo suspenda durante 3 o 4 meses.
- Bueno, bueno pues suspéndalo de momento. No creo que haya problema.
- Gracias Dr.

El médico no se ha quedado satisfecho en este caso. Ya en casa aquella tarde entra en el Uptodate y busca por: alendronate AND dental y en el primer enlace, en su sumario y recomendaciones aparece un apartado de procedimientos dentales.


Aquí se sugiriere no suspender los bifosfonatos, aunque también se indica que si el paciente elige suspenderlos, es improbable que se produzcan consecuencias sobre el riesgo de fractura ósea. 

martes, 10 de junio de 2014

¿Son eficaces los antidepresivos en la distimia?

En la consulta del médico de familia son frecuentes las visitas de pacientes con distimia: cuando existen síntomas depresivos que son subumbrales para la depresión mayor y que persisten durante al menos 2 años. Nos cabe la duda de si, en estos casos, los antidepresivos han demostrado alguna eficacia.

Para responder a esta duda consultamos las guías de Guiasalud. Allí encontramos la Guía de práctica clinica para el manejo de la depresión en Atención Primaria. En dicha guía encontramos esta recomendación: 


Donde la primera es una recomendación fuerte en contra del uso de antidepresivos en casos de depresión menor persistente y la depresión leve y la segunda una recomendación débil a favor de su uso en la distimia.

En conclusión, en los pacientes con distimia debemos considerar la posibilidad de la utilización de tratamiento farmacológico antidepresivo.

lunes, 9 de junio de 2014

Utilidad de las pruebas de provocación en el Síndrome del Túnel Carpiano

¿Cual es la sensibilidad y especificidad de las maniobras de provocación en el síndrome del túnel carpiano? Para responder a esta pregunta hemos acudido al banco de preguntas PREEVID


Y para mayor información hemos consultado UpTodate:


La conclusión es que las maniobras de Phalen, Tinel, la de compresión manual del carpo y la elevación de la mano tienen una sensibilidad y especificidad moderada en el mejor de los casos. La combinación de los datos clínicos y de las pruebas de provocación puede ser la mejor estrategia para el diagnóstico que se confirmará por la evaluación electromiografica.


martes, 3 de junio de 2014

¿Qué recomiendo a mi paciente con ganglión en la muñeca?

Acude un paciente con un ganglión en el carpo. Lo tiene desde hace tiempo,pero últimamente ha crecido de tamaño y le duele algo. El médico de familia conoce la existencia de dos posibles abordajes: la aspiración del ganglión y la cirugía abierta. La primera técnica puede ser aplicada en la propia consulta del médico de familia, sin embargo la cirugía abierta requiere una consulta al traumatologo. Pero, desde el punto de vista de la evidencia actual, ¿cuál es la técnica de primera elección? para contestar a esta pregunta clínica se decide consultar al banco de preguntas clínicas de PREEVID, introduciendo en el buscador la palabra Ganglión. Aparece directamente la pregunta que se formulaba:



Según los revisores hay una revisión sistemática que considera de primera eleccion realizar la aspiración del ganglión: